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受講者氏名
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性別        
生年月日 西暦年 月 
年齢
血液型                    
保護者氏名 ※受講者が18歳未満の方のみ
レッスン希望日 西暦年 月 
ご希望レッスン
スキーレベル                
郵便番号 例 123-4567
都道府県
市区町村
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ビル/マンション・アパート名/部屋番号
メールアドレス
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電話番号(自宅) 例 03-1234-5678
携帯番号(当日繋がる番号)  例 090-1234-5678
取得している国際スキー技術検定メダル                                
取得しているジュニア国際スキー技術検定メダル                         
取得しているシニア国際スキー技術検定メダル            
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