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必要情報を入力してください。なお※のあるものは必須項目となります。
登録住所（乗降を希望する住所）
郵便番号 -
都道府県※
市区町村※
町名・番地※
建物名・号室

本業務に関する書類を送付する場合、利用者1に記載された方宛に一括して送付します。
利用者１登録情報
氏名※
ふりがな※  ひらがなで入力してください。
性別※        
生年月日※ 西暦年 月 日
電話番号1※ ハイフンなし0291300000
電話番号2 ハイフンなし0291300000
割引区分※ 下記割引区分のいずれかに該当する利用者は運賃が割引になります。該当する項目の番号全てにチェックをいれてください。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
３から８に該当する方は各種手帳・被保険者証等の写しが必要です。（介護保険被保険者証の場合は要介護状態区分が分かる部分が必要）
ファイル（写真可）を下記「割引対象証明書類添付」欄より送信ください。
割引対象証明書類添付 割引対象証明書類データ（写真）を保存の上、ファイルを選択してください。



ファイル容量上限８MB
同伴介助者※        
お1人でのご利用、荷物の積み下ろしが困難な場合、介助者同伴でのご利用となります。 介助者としてのみご利用される方は登録不要とし、介助をされる利用者1名につき1名まで同伴して利用できます。

利用者2登録情報
利用者2氏名
利用者2ふりがな ひらがなで入力してください。
利用者2性別        
利用者2生年月日 西暦年 月 日
利用者2電話番号1 ハイフンなし0291300000
利用者2電話番号2 ハイフンなし0291300000
利用者2割引区分  
 
 
 
 
 
 
 
 
利用者2割引対象証明書類添付 ファイル容量上限８MB
利用者2同伴介助者        

追加登録情報
申請者メールアドレス
登録内容につきご連絡をする場合がございます。ご記入がない場合にはお電話にてご連絡致します。
メールアドレス（確認用）
念のため、もう一度入力してください。
運転手に知っておいてもらいたい事項 例：周辺道路が狭いので○○商店前で乗降したい。庭まで入らないでほしい。シルバーカーやベビーカーを持ち込みたい。
地図写真添付 ご自宅付近の地図または写真を添付することができます。
ファイル容量上限８MB

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。