申し込む場合は、下記のフォームに入力後、確認ボタンを押してください。なお※のあるものは必須項目となります。
以下、自動返信用のメールアドレスになりますので、必ずご入力ください。
お申込        
メールアドレス（返信用）※
メールアドレス（返信用）確認※
　念のため、もう一度入力してください。

２０２４年度　リカレント講座申込フォーム （個人申込） ※法人申込画面は個人申込の下にあります
お名前
姓名の間に全角スペースをあけてください 例）社大　歩
お名前(フリガナ)
全角カタカナで入力してください。 例）シャダイ　アユム
勤務先
　 書類等の送付を勤務先に希望される方は、必ずご入力下さい。
業種
送付先
郵便番号（送付先） -　　数値は半角で入力して下さい。
都道府県（送付先）
市区町村（送付先）
町名・番地（送付先） 　　数値は半角で入力して下さい。
ビル/マンション名（送付先）
お電話番号（送付先）  ハイフンを入力してください 例) 03-1234-5678
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
　念のため、もう一度入力してください。
ご希望の講座の受講形態にチェックしてください。※R１〜R３は対面、オンラインいずれかにチェックしてください。※オンラインのみの講座はオンラインにチェックしてください。 【Ｒ10】共生社会の仕組みとデザイン（オンライン受講のみ） 
本学との関係      
 
お持ちの資格                                      
   
きっかけ          
    （            ）　　　   
お問い合わせ

２０２４年度　リカレント講座申込フォーム（法人申込）
勤務先.
業種.
郵便番号 -
都道府県
市区町村
町名・番地
ビル/マンション名
電話番号 ハイフンを入力してください　例) 03-1234-5678
メールアドレス1
メールアドレス(確認用）
申込人数
お問い合わせ内容

お申込者（１）
お名前（1）
姓名の間に全角スペースをあけてください 例）社大　歩
お名前（フリガナ）（1）
全角カタカナで入力してください。 例）シャダイ　アユム
ご希望の講座の受講形態にチェックしてください。※R１〜R３は対面、オンラインいずれかにチェックしてください。※オンラインのみの講座はオンラインにチェックしてください。（1） 【Ｒ10】共生社会の仕組みとデザイン（オンライン受講のみ） 
本学との関係（1）      
 
お持ちの資格について（1）                                      
   
当講座をお知りになったきっかけ（1）          
    （            ）　　　   

お申込者（２）
お名前（2）
姓名の間に全角スペースをあけてください 例）社大　歩
お名前（フリガナ）（2）
全角カタカナで入力してください。 例）シャダイ　アユム
ご希望の講座の受講形態にチェックしてください。※R１〜R３は対面、オンラインいずれかにチェックしてください。※オンラインのみの講座はオンラインにチェックしてください。（2） 【Ｒ10】共生社会の仕組みとデザイン（オンライン受講のみ） 
本学との関係（2）      
 
お持ちの資格について（2）                                      
   
当講座をお知りになったきっかけ（2）          
    （            ）　　　   

お申込者（３）
お名前（3）
姓名の間に全角スペースをあけてください 例）社大　歩
お名前（フリガナ）（3）
全角カタカナで入力してください。 例）シャダイ　アユム
ご希望の講座の受講形態にチェックしてください。※R１〜R３は対面、オンラインいずれかにチェックしてください。※オンラインのみの講座はオンラインにチェックしてください。（3） 【Ｒ10】共生社会の仕組みとデザイン（オンライン受講のみ） 
本学との関係（3）      
 
お持ちの資格について（3）                                      
   
当講座をお知りになったきっかけ（3）          
    （            ）　　　   

本学のプライバシーポリシーについて
[個人情報の利用について］
本フォームを通してご登録いただきました個人情報は適切に管理し、
講座受講に関する各種案内や今後の同様な催しのお知らせ等に利用させていただきます。
日本社会事業大学の個人情報保護方針 https://www.jcsw.ac.jp/privacy.html
入力内容をご確認の上、宜しければ確認ボタンを押してください。