リカレント講座申込フォーム（同窓会）

申し込む場合は、下記のフォームに入力後、確認ボタンを押してください。※は必須項目です。※本学通信教育科修了生で同窓会員となっていない方は、本学ホームページ(https://www.jcsw.ac.jp/social_contributions/recurrent/)からお申込ください。

２０２４年度　リカレント講座申込フォーム（同窓会員申込用）
お名前※	姓名の間に全角スペースをあけてください例）社大　歩
お名前(フリガナ)※	全角カタカナで入力してください。例）シャダイ　アユム
勤務先	書類等の送付を勤務先に希望される方は、必ずご入力下さい。
業種
送付先
郵便番号（送付先）	-　　数値は半角で入力して下さい。
都道府県（送付先）
市区町村（送付先）
町名・番地（送付先）	数値は半角で入力して下さい。
ビル/マンション名（送付先）
電話番号（送付先）	ハイフンをいれてください。例) 03-1234-5678
メールアドレス※
メールアドレス（確認用）※	念のため、もう一度入力してください。

２０２４年度　リカレント講座申込フォーム（同窓会員申込用）

お名前※

姓名の間に全角スペースをあけてください例）社大　歩

お名前(フリガナ)※

全角カタカナで入力してください。例）シャダイ　アユム

勤務先

　書類等の送付を勤務先に希望される方は、必ずご入力下さい。

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-　　数値は半角で入力して下さい。

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市区町村（送付先）

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ビル/マンション名（送付先）

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ハイフンをいれてください。例) 03-1234-5678

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メールアドレス（確認用）※

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ご希望の講座の受講形態にチェックしてください。※R１～R３は対面、オンラインいずれかにチェックしてください。※オンラインのみの講座はオンラインにチェックしてください。	【Ｒ10】共生社会の仕組みとデザイン（オンライン受講のみ）オンライン
本学との関係※	本学卒業生（学部研究大学院専門職大学院通信教育科社会事業学校 )
お持ちの資格について	社会福祉士介護福祉士精神保健福祉士介護支援専門員公認心理師臨床心理士教員保育士看護師保健師その他
当講座をお知りになったきっかけ	ホームページ新聞雑誌パンフレット ( 本学からの郵便学内での配布教員からの配布 )　　　　　　　　　　　その他
お問い合わせ

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