リカレント講座申込フォーム（同窓会）

申し込む場合は、下記のフォームに入力後、確認ボタンを押してください。※は必須項目です。※本学通信教育科修了生で同窓会員となっていない方は、本学ホームページ(https://www.jcsw.ac.jp/social_contributions/recurrent/)からお申込ください。

２０２５年度　リカレント講座申込フォーム（同窓会員申込用）
お名前※	姓名の間に全角スペースをあけてください例）社大　歩
お名前(フリガナ)※	全角カタカナで入力してください。例）シャダイ　アユム
勤務先	書類等の送付を勤務先に希望される方は、必ずご入力下さい。
業種
送付先
郵便番号（送付先）	-　　数値は半角で入力して下さい。
都道府県（送付先）
市区町村（送付先）
町名・番地（送付先）	数値は半角で入力して下さい。
ビル/マンション名（送付先）
電話番号（送付先）	ハイフンをいれてください。例) 03-1234-5678
メールアドレス※
メールアドレス（確認用）※	念のため、もう一度入力してください。

２０２５年度　リカレント講座申込フォーム（同窓会員申込用）

お名前※

姓名の間に全角スペースをあけてください例）社大　歩

お名前(フリガナ)※

全角カタカナで入力してください。例）シャダイ　アユム

勤務先

　書類等の送付を勤務先に希望される方は、必ずご入力下さい。

業種

送付先

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-　　数値は半角で入力して下さい。

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市区町村（送付先）

町名・番地（送付先）

数値は半角で入力して下さい。

ビル/マンション名（送付先）

電話番号（送付先）

ハイフンをいれてください。例) 03-1234-5678

メールアドレス※

メールアドレス（確認用）※

　念のため、もう一度入力してください。

【対面もしくはハイブリッド講座】受講希望の講座にチェックしてください。※R２は対面またはオンラインのいずれかにチェックしてください。	【Ｒ１】居住支援と包括的支援体制※対面講座対面【Ｒ２】福祉組織におけるソーシャルワークスーパービジョン※ハイブリッド講座対面オンライン【Ｒ３】ナラティヴ・コンサルテーション（入門）※対面講座＊受講要件（チェックを入れてください）対人支援職＊Ｒ３をお申込みの方で、事例をご提供くださる方は以下にチェックし、下欄に事例の概要を入力してください。事例を提供します※事例の受付締切は9月30日(火)
【オンライン講座】受講希望の講座にチェックしてください。	【Ｒ６】居住福祉オンライン【Ｒ７】在宅療養支援の方法オンライン【Ｒ８】スクールソーシャルワークオンライン【Ｒ９】災害ソーシャルワークオンライン【Ｒ10】共生社会の仕組みとデザインオンライン
受講形態変更時の意向　※R２を申し込んだ方のみ	受講形態が変更しても受講したい対面受講を希望している講座がオンライン受講のみになった場合、受講を取り消したい
本学との関係※	本学卒業生（学部研究大学院専門職大学院通信教育科社会事業学校 )
お持ちの資格について	社会福祉士介護福祉士精神保健福祉士介護支援専門員公認心理師臨床心理士教員保育士看護師保健師その他
当講座をお知りになったきっかけ	ホームページ新聞雑誌厚生労働省委託オンライン／オンデマンド総合研修パンフレット ( 本学からの郵便学内での配布教員からの配布 )　　　　　　　　　　　その他
お問い合わせ

【対面もしくはハイブリッド講座】受講希望の講座にチェックしてください。※R２は対面またはオンラインのいずれかにチェックしてください。

【Ｒ１】居住支援と包括的支援体制※対面講座対面
【Ｒ２】福祉組織におけるソーシャルワークスーパービジョン※ハイブリッド講座
対面オンライン
【Ｒ３】ナラティヴ・コンサルテーション（入門）※対面講座
＊受講要件（チェックを入れてください）
対人支援職
＊Ｒ３をお申込みの方で、事例をご提供くださる方は以下にチェックし、下欄に事例の概要を入力してください。
事例を提供します※事例の受付締切は9月30日(火)

【オンライン講座】受講希望の講座にチェックしてください。

【Ｒ６】居住福祉オンライン
【Ｒ７】在宅療養支援の方法オンライン
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【Ｒ10】共生社会の仕組みとデザインオンライン

受講形態変更時の意向　※R２を申し込んだ方のみ

受講形態が変更しても受講したい
対面受講を希望している講座がオンライン受講のみになった場合、受講を取り消したい

本学との関係※

本学卒業生（学部研究大学院専門職大学院通信教育科社会事業学校 )　

お持ちの資格について

社会福祉士介護福祉士精神保健福祉士介護支援専門員公認心理師臨床心理士教員保育士看護師保健師
その他

当講座をお知りになったきっかけ

ホームページ新聞雑誌厚生労働省委託オンライン／オンデマンド総合研修
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