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必要情報を入力してください。なお※のあるものは必須項目となります。
登録される住所（乗降を希望する住所）
郵便番号※ -
都道府県※
市区町村※
町名・番地※
建物名・号室

利用者情報を入力してください。※1画面につき、2名様までの申請となります。
3名様以上での登録申請をされる場合は、複数回に分けて申請を行ってください。
利用者１登録情報
氏名※
ふりがな※  ひらがなで入力してください。
性別※            
生年月日※ 西暦年 月 日
電話番号1※  例) 0291300000（ハイフンなし）
電話番号2  例) 0291300000（ハイフンなし）
割引区分※ 下記割引区分のいずれかに該当する利用者は運賃が割引になります。該当する項目の番号すべてにチェックを入れてください。
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3から8に該当する方は、各種手帳・被保険者証等の写しが必要です。（介護保険被保険者証の場合は要介護状態区分がわかる部分が必要）
ファイル（写真可）を下記「割引対象証明書類添付」欄より送信してください。
割引対象証明書類添付 割引対象証明書類データ（写真）を保存の上、ファイルを選択してください。


ファイル容量上限8MB
同伴介助者※        
お1人でのご利用、荷物の積み下ろしが困難な場合、介助者同伴でのご利用となります。介助者としてのみご利用される方は登録不要とし、介助をされる利用者1名につき1名まで同伴して利用できます。

利用者２登録情報
利用者2氏名
利用者2ふりがな
利用者2性別            
利用者2生年月日 西暦年 月 日
利用者2電話番号1 例) 0291300000（ハイフンなし）
利用者2電話番号2 例) 0291300000（ハイフンなし）
利用者2割引区分 下記割引区分のいずれかに該当する利用者は運賃が割引になります。該当する項目の番号すべてにチェックを入れてください。
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3から8に該当する方は、各種手帳・被保険者証等の写しが必要です。（介護保険被保険者証の場合は要介護状態区分がわかる部分が必要） ファイル（写真可）を下記「割引対象証明書類添付」欄より送信してください。
利用者2割引対象証明書類添付 ファイル容量上限8MB
利用者2同伴介助者        

追加登録情報（任意）
メールアドレス
登録内容につきご連絡をする場合がございます。記入がない場合にはお電話にてご連絡いたします。
メールアドレス（確認用）
念のため、もう一度入力してください。
運転手に知っておいてもらいたい事項 例：周辺道路が狭いので〇〇商店前で乗降したい。庭まで入らないでほしい。シルバーカー、ベビーカーを持ち込みたい。
地図写真添付 ご自宅付近の地図または写真を添付することができます。 ファイル容量上限8MB

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。