利用者1登録情報
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氏名※
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ふりがな※
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ひらがなで入力してください。
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性別※
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生年月日※
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西暦年 月 日
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電話番号1※
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例) 0291300000(ハイフンなし)
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電話番号2
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例) 0291300000(ハイフンなし)
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割引区分※
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下記割引区分のいずれかに該当する利用者は運賃が割引になります。該当する項目の番号すべてにチェックを入れてください。
3から8に該当する方は、各種手帳・被保険者証等の写しが必要です。(介護保険被保険者証の場合は要介護状態区分がわかる部分が必要)
ファイル(写真可)を下記「割引対象証明書類添付」欄より送信してください。
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割引対象証明書類添付
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割引対象証明書類データ(写真)を保存の上、ファイルを選択してください。
ファイル容量上限8MB
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同伴介助者※
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お1人でのご利用、荷物の積み下ろしが困難な場合、介助者同伴でのご利用となります。介助者としてのみご利用される方は登録不要とし、介助をされる利用者1名につき1名まで同伴して利用できます。
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