技能講習申込フォーム

令和５年度　高齢者活躍人材確保育成事業

【技能講習】受講申込フォーム
申込年月日※	西暦年月日（例：西暦2023年5月20日）
希望講習名※	（例：放課後児童クラブ補助業務講習）
開催会場※
氏名（全角漢字）※	（例：山田）　（例：太郎）
氏名（全角カナ）※	（例：ヤマダ）（例：タロウ）
性別※	男女回答しない
年齢（半角数字）※	歳
生年月日　　　　（半角数字）※	年月日　（例：昭和33年1月1日）
郵便番号 (半角数字)※	〒-（例：362-0812）
住所都道府県※
住所市区町村※	（例：伊奈町、さいたま市大宮区など）
住所番地など※	（例：内宿台６丁目２６番１号など）
住所（建物名など）	（例：○○○マンション○○号室など）
電話番号　　　　（半角数字）※	（例：○○○-○○○○-○○○○）
FAX番号 (半角数字)	（例：○○○-○○○○-○○○○）
メールアドレス※	（例：staff777kousyu888@kenkatsu.or.jp など）
①シルバー人材センターへの入会状況※	未入会　入会済　　シルバー人材センターに入会済の方はご回答ください。（１）入会したした日はいつですか　年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　（例：令和５年３月３１日）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２）現在の職種は何ですか　　（３）最終就業日はいつですか　年月日
②シルバー人材センターへの入会意思　　　※入会済の方は④へ※	シルバー人材センターに入会し、就業する意思はありますか。ありなし「あり」と回答した方はご回答ください。 ⇒入会予定日年月日（例：令和5年4月1日）
③シルバー人材センターに入会したいと思う理由（複数回答可）	副収入の確保地域社会への貢献地域コミュニティへの参画自分の能力を活かせる健康の維持仲間づくり生活のリズム生きがいづくりその他
④申込の動機※	（※受講選考に使用しますので、具体的にご記入ください。）
⑤講習終了後の就業※	講習終了後、すぐに就業できますか。できるできない「できない」と回答した方は、その理由をご記載ください。
⑥シルバー人材センターでは、どのような分野の就業を希望しますか。（複数回答可）	技術分野（学習塾の講師など）技能分野（庭木の剪定、障子の張替えなど）事務分野（一般事務、経理事務、筆耕など）管理分野（建物・施設管理、駐輪場の管理など）折衝外交分野（販売員、配達・集配、営業など）一般作業分野（草刈り、清掃、梱包、調理補助など）サービス分野（家事、福祉、育児サービスなど）仕事の内容にはこだわらないその他
⑦何を見て本講習を知りましたか。	彩の国だより市町村広報誌情報誌（名：）新聞　（名：）ちらし ※右記より選択　〔埼玉県県民活動総合センターシルバー人材センター　　　　　　　　　ハローワーク市役所・町役場図書館・公民館等　　　　　　　　　その他 () 〕その他
同意について※	受講者には、後日、シルバー人材センターへの入会状況等を確認するため、「調査票」を送付させていただきます。お手数をおかけしますが、調査への協力をお願いいたします。また、（公財）いきいき埼玉及び居住地のシルバー人材センターから入会案内等の連絡又は資料等を送付させていただくことがありますので、予めご了承ください。 ※個人情報については、（公財）いきいき埼玉が定める「個人情報保護方針」及び「個人情報保護規程」により適正に取り扱います。同方針及び規程は（公財）いきいき埼玉のホームページでご確認いただけます。　受講を希望される方は、上記内容をご確認の上、次の□にチェックを入れてからお申込みください。同意の上、受講を申し込みます。

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。