令和4年度 高齢者活躍人材確保育成事業
【スタッフ養成講習】受講申込みフォーム
申込年月日 西暦日(例:西暦2022年7月1日)
希望講習名
(例:保育補助スタッフ育成講習@)
開催会場
氏名(全角漢字) (例:山田) (例:太郎)
氏名(全角カナ) (例:ヤマダ)(例:タロウ)
性別        
年齢(半角数字)
  生年月日    (半角数字) 日 (例:昭和32年1月1日)
郵便番号 (半角数字) -(例:362-0812)
住所 都道府県
住所 市区町村
(例:伊奈町、さいたま市大宮区 など)
住所 番地など
(例:内宿台6丁目26番1号 など)
住所 (建物名など)
(例:○○○マンション○○号室 など)
  電話番号    (半角数字) (例:○○○-○○○○-○○○○)
FAX番号 (半角数字) (例:○○○-○○○○-○○○○)
メールアドレス
(例:staff777kousyu888@kenkatsu.or.jp など)
@申し込みの動機 (※受講選考に使用しますので、具体的にご記入をお願いします。)
Aシルバー人材センターへの入会意思 シルバー人材センターに入会し、就業する意思はありますか。
     

「はい」と回答した方はご記入ください。
⇒入会予定日年 月 日(例:令和4年4月1日)
  B講習終了後の   働き方 講習終了後、すぐに就業できますか。
     

「いいえ」の場合、その理由をご記載ください。
Cシルバー人材センターでは、どのような分野の就業を希望しますか。(複数回答可)  
 
 
 
 
 
 
 
   
Dシルバー人材センターに入会したいと思う理由(複数回答可)  
 
 
 
 
 
 
 
   
E本講習を何で知りましたか。  
 
    (名:
     (名:
 
※右記より選択 〔     
                    
             () 〕
   
(※)現在、会員の方のみご記入ください @入会した日はいつですか 年 月 日(例:令和2年1月15日)
A現在の職種は何ですか  
B最終就業日はいつですか 
同意について  受講者には、後日、シルバー人材センターへの入会状況等を確認するため、「調査票」を送付させていただきます。お手数をおかけしますが、調査への協力をお願いいたします。また、(公財)いきいき埼玉及び居住地のシルバー人材センターから入会案内等の連絡又は資料等を送付させていただくことがありますので、予めご了承ください。
※個人情報については、(公財)いきいき埼玉が定める「個人情報保護方針」及び「個人情報保護規程」により適正に取り扱います。同方針及び規程は(公財)いきいき埼玉のホームページでご確認いただけます。

 受講を希望される方は、上記内容をご確認の上、次の□にチェックを入れてからお申込みください。
 

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。