令和3年度 高齢者活躍人材確保育成事業
【スタッフ養成講習】受講申込みフォーム
申込み年月日 西暦年 月 日(例:西暦2021年7月1日)
希望講習名
(例:保育スタッフ養成講習@)
開催会場
氏名(全角漢字) (例:山田) (例:太郎)
氏名(全角カナ) (例:ヤマダ)(例:タロウ)
性別        
生年月日(半角数字) 年 月 日 (例:昭和11年1月1日)
年齢(半角数字)
郵便番号(半角数字) -(例:362-0812)
住所 都道府県
住所 市区町村
(例:伊奈町、さいたま市大宮区 など)
住所 番地など
(例:内宿台6丁目26番1号 など)
住所(建物名など)
(例:○○○マンション○○号室 など)
電話番号(半角数字) --
FAX番号(半角数字) --
メールアドレス
(例:staff777kousyu888@kenkatsu.or.jp など)
@申込みの動機 (※受講選考に使用しますので、具体的にご記入をお願いいたします。)
Aシルバー人材センターへの入会意思 シルバー人材センターに入会し、就業する意思はありますか。
     

「はい」と回答した方はご記入ください。
⇒入会予定日月 日(例:令和3年4月1日)
※本技能講習は、原則シルバー人材センターの会員になって就業していただける方が対象となっております。
B講習終了後の働き方 講習終了後、すぐに就業できますか。
     

「いいえ」の場合、その理由を下記にご記入ください。
Cシルバー人材センターではどのような分野の就業を希望しますか(複数回答可)  
 
 
 
 
 
 
 
   
Dシルバー人材センターに期待することは(複数回答可)  
 
 
 
 
 
 
 
   
E本講習をどちらで知りましたか  
 
 
 
 
 
 
   
(※)現在、シルバー人材センター会員の方のみご記入ください @入会年月日はいつですか。 日 (例:令和1年1月15日)
A現在の職業は何ですか。
B-1 ご希望の職種
B-2 その理由  
C希望する就業時間はどれくらいですか。
1日  時間  週 
同意について  受講者には、後日シルバー人材センターへの入会状況等を確認するため、調査票を送付いたしますので、調査への協力をお願いいたします。また、(公財)いきいき埼玉及び居住地のシルバー人材センターから入会案内等の連絡又は資料等を送付させていただくことがありますので、予めご了承ください。
 個人情報については、(公財)いきいき埼玉が定める「個人情報保護方針」及び「個人情報保護規程」により適正に取り扱います。同方針及び規程は(公財)いきいき埼玉のホームページでご確認いただけます。

上記の取扱いに関して同意いただけましたら、次の□にチェックを入れてからお申込みください。
 

入力内容をご確認のうえ、よろしければ送信ボタンを押してください。