公益財団法人いきいき埼玉 埼玉県シルバー人材センター連合
●60歳からのシニアライフセミナーB オンライン受講申込みフォーム●
申込み年月日 西暦年 月 日(例:2021年8月1日)
希望セミナー名     
氏名(全角漢字) (例:山田) (例:太郎)
氏名(全角カナ) (例:ヤマダ)(例:タロウ)
性別      
年齢(半角数字)
電話番号(半角数字)
(例:048-728-7841)
FAX番号(半角数字)
(例:048-728-2130)
メールアドレス(半角英数字)
(例:life123semina567@kenkatsu.or.jp)
郵便番号(半角数字) -
住所 都道府県
住所 市区町村
(例:伊奈町、さいたま市大宮区 など)
住所 番地など
(例:内宿台6丁目26番1号)
住所(建物名など)
(例:○○○マンション○○号室)
このセミナーをどちらで知りましたか?(複数回答可)  
 
 
 
 
 
 
 
新聞、その他の内訳
シルバー人材センターについて伺います。 (1)シルバー人材センターで就業(お仕事)したいと思いますか。
     
(2)シルバー人材センターに期待することは何ですか。(複数回答可)
 
 
 
 
 
 
 
その他の内訳
(※)現在、シルバー人材センター会員の方のみご記入ください @入会年月日はいつですか。 年 月 日 (例:令和1年1月15日)
A現在の職業は何ですか。
B-1 ご希望の職種
B-2 その理由   
C希望する就業時間はどれくらいですか。
1日 時間  週
入力情報の取扱いについて  セミナー受講者には、後日、シルバー人材センターへの入会状況等を確認するため、調査票を送付いたしますので、調査への協力をお願いいたします。また、(公財)いきいき埼玉及び居住地のシルバー人材センターから入会案内等の連絡又は資料等を送付させていただくことがありますので、予めご了承ください。
 個人情報については、(公財)いきいき埼玉が定める「個人情報保護方針」及び「個人情報保護規程」により適正に取り扱います。同方針及び規程は(公財)いきいき埼玉のホームページでご確認いただけます。
 上記内容をご確認のうえ、同意いただけましたら、次の□にチェックを入れてください。

 

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。