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ご来院歴 おおた皮膚科へかかったことが
       
診察券番号 おおた皮膚科の診察券をお持ちの方は6ケタの診察券番号をご記入下さい。
初回カウンセリング相談内容              
             
           
・ピアスの穴あけは、診察時間内に皮膚科へご来院いただき、受付にピアスの穴開けと伝えてください。
・英国式リフレクソロジーは、04-2945-5515(おおたメディカルエステ)へお電話にてお申し込みください。
脱毛カウンセリング 上記で「脱毛」を選択した方は、以下に脱毛希望箇所をご記入下さい。
             
ご予約希望日時(第1希望) 西暦年 月 
<以下をよくご確認下さい>
・営業時間は月・火・木・金曜日の11:00〜19:30と土曜日の9:00〜16:00です。
・日曜日、祝日、水曜日は定休日のため予約を承ることができません。
・ご予約ご希望日時は本日より 2営業日以降 よりお選び下さい。
ご予約希望日時(第2希望) 西暦年 月 
<以下をよくご確認下さい>
・営業時間は月・火・木・金曜日の11:00〜19:30と土曜日の9:00〜16:00です。
・日曜日、祝日、水曜日は定休日のため予約を承ることができません。
・ご予約ご希望日時は本日より 2営業日以降 よりお選び下さい。
備考 症状やお肌の悩みなど、できるだけ具体的にご記入ください。

〜ご注意!未成年の方の施術について〜

1)ピアス穴あけについて
保護者の方や学校の同意があることが前提となります。(同伴で来院出来ない場合には、対象者の署名および、保護者がピアス穴あけに同意する旨の署名・捺印書類の提出をお願いします。)

2)その他エステの施術について
最初のカウンセリング段階から保護者の同伴でのご来店をお願いします。

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。

ドメイン指定受信をされている場合はota-medical.comからメールが届くように設定をお願いします。