2021年『美ST』3月号 すごい“ばあば”大募集 応募フォーム

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推薦される方の情報 ※推薦の対象となる「すごい“ばあば”」の情報を入力してください
氏名1 姓   名[全角]
フリガナ1  セイ  メイ[全角]
年齢1 [半角]
生年月日1  年  月  日[半角]
すごい“ばあば”エピソード 「90歳だけどカラオケで髭ダン歌っちゃう」、「85歳のゲーマー」など、
驚きのエピソードをご記入ください。(400文字目途)
写真 上半身写真

全身写真:
  • ※3カ月以内に撮影したものをお送りください。
  • ※各画像ファイルの容量は1MB(1024キロバイト)以内にお願いいたします。
    1MBを超えてしまうと送信できません
    のでご注意ください。
    添付する前に一度ファイルの容量をご確認ください。

推薦者の情報 ※推薦をおこなう方の情報を入力してください
氏名2 姓  名 [全角]
フリガナ2 セイ  メイ [全角カタカナ]
性別2        
年齢2 [半角]
生年月日2  年  月  日[半角]
住所 都道府県:


市区町村・番地:
[全角]
例:文京区音羽1−16−6

建物名・号数(任意):
[全角]
例:○○マンション○○○号室
電話番号 [半角]

[半角](任意)
例:[09012345678]
※必ずご連絡の取れる番号を1つはご入力ください。
メールアドレス [半角]
例:xxxx@kobunsha.com

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