みんなの妊娠・みんなの出産  申請報告フォーム

こちらは、ベビカムの「みんなの妊娠・みんなの出産」に掲載されている『病院（医療機関）』について、情報の修正が必要な場合の申請報告フォームです。

■お送りいただいた内容に基づき、ベビカム事務局で掲載情報を修正いたします。
■なお、本フォームからお送りいただいた申請に対して、個別の返信（回答）はおこなっておりません。ご了承のほど、お願い申し上げます。
■掲載させていただいた方には、ベビカムポイントを20ポイントさしあげます。
お名前
メールアドレス
該当の病院情報ページURL（自動入力）※必須項目
病院名 以下は修正のある項目のみ、修正後の内容をご入力ください。 （以下同様）
所在地
電話番号
※半角文字で入力し、ハイフン区切りで指定してください。
 例) 03-9876-5432
最寄り駅
診療科目
休診日
ホームページURL
ご意見・ご要望
送信内容の取り扱い※必須項目 ※個人情報（氏名・メールアドレス）を含むこのフォームに入力いただいた内容は、申請報告の管理とベビカム事務局による掲載情報修正のために用いるだけで、それら以外の目的に利用することはありません。
※個人情報を入力されても、個別の返信（回答）はおこなっておりません。
※個人情報を入力された場合、お預かりした個人情報は申請報告された月から３ヶ月経過後に破棄します。
・ベビカムのプライバシーポリシー（個人情報を収集するにあたっての必要事項の表示）はこちら。
・この申請報告フォームについてのお問い合わせはベビカム事務局へ。

以上の個人情報利用目的およびその他の注意事項にご同意いただける場合は、以下にチェックを入れてください。
（ご同意いただけない場合は、下の「クリア」ボタンで入力内容をすべて消去して、そのままこの画面を閉じてください。）

   

dgb_pmark.gif 入力内容をご確認の上、よろしければ「送信」ボタンを押してください。