ベビカム病院予約 「未掲載病院」への口コミ投稿フォーム

こちらは、ベビカムの「ベビカム病院予約」に掲載されていない『病院（医療機関）』への専用の口コミ投稿フォームです。


■お送りいただいた内容に基づき、ベビカム事務局で病院情報及び口コミを掲載いたします。
■なお、本フォームからお送りいただいた申請及び口コミ内容に対して、個別の返信（回答）はおこなっておりません。ご了承のほど、お願い申し上げます。
以下に必要項目を入力してご応募ください。
お名前必須
メールアドレス
病院情報必須

病院名
ホームページURL
所在地
最寄駅

電話番号

※半角文字で入力し、ハイフン区切りで指定してください。
 例) 03-9876-5432



診療科目

休診日
投稿する口コミ内容必須 あなたもしくはご家族などが、実際に受診した内容をもとに病院口コミを記入してください。

ニックネームと共に掲載する必須        
「ニックネームを掲載しない」を選択した場合、「匿名」と表示されます
送信内容の取り扱い必須    

dgb_pmark.gif 入力内容をご確認の上、よろしければ「送信」ボタンを押してください。