ベビカム病院予約 「未掲載病院」への口コミ投稿フォーム

こちらは、ベビカムの「ベビカム病院予約」に掲載されていない『病院(医療機関)』への専用の口コミ投稿フォームです。

■現在、口コミキャンペーン中につき、病院情報と合わせて口コミを記入してくださった方には、参加いただいたキャンペーンごとに、それぞれのキャンペーンと同様のポイントが付与されます。また、QUOカード500円分プレゼントへの抽選対象にもなります。
■お送りいただいた内容に基づき、ベビカム事務局で病院情報及び口コミを掲載いたします。
■なお、本フォームからお送りいただいた申請及び口コミ内容に対して、個別の返信(回答)はおこなっておりません。ご了承のほど、お願い申し上げます。
以下に必要項目を入力してご応募ください。
お名前※必須項目
メールアドレス※必須項目
病院情報※必須項目

病院名
ホームページURL
最寄駅

電話番号

※半角文字で入力し、ハイフン区切りで指定してください。
 例) 03-9876-5432



診療科目

休診日
投稿する口コミ内容※必須項目 あなたもしくはご家族などが、実際に受診した内容をもとに病院口コミを記入してください。

ニックネームと共に掲載する※必須項目        
「ニックネームを掲載しない」を選択した場合、「匿名」と表示されます
送信内容の取り扱い※必須項目

※個人情報(氏名・メールアドレス)を含むこのフォームに入力いただいた内容は、投稿の管理とベビカム事務局による掲載情報修正のために用いるだけで、それら以外の目的に利用することはありません。
※個人情報を入力されても、個別の返信(回答)はおこなっておりません。
※個人情報を入力された場合、お預かりした個人情報は投稿された月から3ヶ月経過後に破棄します。
・ベビカムのプライバシーポリシー(個人情報を収集するにあたっての必要事項の表示)はこちら
・この投稿フォームについてのお問い合わせはベビカム事務局へ。

以上の個人情報利用目的およびその他の注意事項にご同意いただける場合は、以下にチェックを入れてください。
(ご同意いただけない場合は、下の「クリア」ボタンで入力内容をすべて消去して、そのままこの画面を閉じてください。)

   

dgb_pmark.gif 入力内容をご確認の上、よろしければ「送信」ボタンを押してください。