のあるものは必須項目となります。
生活行為マネジメント研修会 参加申込メールフォーム
お名前
所属士会確認1                                    
所属士会確認2 上の項目に所属士会名がない場合、士会名を入力してください。
手続き区分        
協会会員 半角数字
※協会会員bお持ちでない場合は、取得後にお申し込みください。
テキスト有無        
※テキストとは、日本作業療法士協会発行「作業療法マニュアル66:生活行為向上マネジメント(第3版)」です。講義で使用しますので、極力ご準備をお願いします。旧版でも構いません。
所属施設
メールアドレス
※このアドレスに手続き完了メールをお送りします。@gifu-ot.comからのメールが受信できるメールアドレスを入力してください。携帯電話各社のキャリアメールアドレスを登録された場合、メールが届かないケースが頻発していますので、特にご注意ください。完了メールが届かない場合は、Eメール(岐阜県作業療法士会 現職者研修部宛 gifuotgensyoku@gmail.com)もしくは、岐阜県作業療法士会ホームページのお問い合わせフォームからお問い合わせください。
メールアドレス(再入力)
住所区分         ※資料送付先となります。自宅会員以外は極力勤務先を指定願います。
郵便番号 ハイフンなし
例) 1600023
住所 ※集合住宅の場合は建物名や部屋番号まで入力願います。勤務先の場合は部署名等も入力願います。
電話番号区分                
電話番号 ハイフンなし
確認1    
確認2    
確認3    
確認4    
確認5    

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。