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★初めての方には、この健康チェックを元に、雅代メソッドのサポートスタッフが、お客様が実践して結果を出す事ができるまで、誠心誠意サポート致しますので、こちらのオンライン健康チェックをどうぞ！
後日、担当の雅代メソッドスタッフよりご連絡致します！

あなたの健康、あきらめていませんか？

日常生活の中で手を尽くしても治らない深刻な体の問題はありませんか？

また、医者に行く程でもないが不便を感じているにもかかわらず、あまり注意を払わず、
こんなものだと受け入れてしまっている問題があるのではないでしょうか？

しかし、あきらめる必要はないのです。

ちょっと、この瞬間、痛くなくてもかゆくなくても、良く思い出して、下記のテストをしてみてください。

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必要情報を入力してください。
なお※のあるものは必須項目となります。
名前※ 　姓　名　
フリガナ※ セイ　メイ（全角カナ）
名前（ローマ字）※ 　姓　名　
（半角アルファベット）
性別※        
生年月日※ 西暦年 月 日
郵便番号※ - 　（半角数字）
都道府県※ 　※海外の方は「その他」をお選び下さい。
以降の住所※
都道府県以降の住所を入力して下さい。
電話番号※ 　例）00-0000-0000（半角）
携帯電話 　例）000-0000-0000（半角）
FAX番号 　例）00-0000-0000（半角）
メールアドレス※
メールアドレス（確認用）※
 ※確認のため、もう一度入力してください。
連絡方法※
連絡希望時間帯
※注意：連絡時間帯は夜間不可です。
　ご希望の日時にご連絡できない場合がございますので、
　予めご了承下さい。
身長※ cm （半角数字）
体重※ kg （半角数字）

当てはまる項目は「はい」の前のボタンをクリックして下さい。（選んだ方が青くなります）
健康状態について（１）
（１）肩こりや背中の痛み        
（２）腰痛、神経痛、リューマチ        
（３）打ち身、傷が治りにくい        
（４）関節炎、膝や肘の痛み        
（５）歯周病や歯茎の出血        
（６）アレルギー、アトピーや花粉症        
（７）にきび、湿疹がある        
（８）皮膚の問題、かゆみやカサカサ        
（９）目が疲れやすい        
（10）緑内障がある      
（11）頭痛、片頭痛        
（12）記憶力の衰え　        
（13）手足がひえる        
（14）水虫        
（15）疲れやすい、慢性疲労、やる気が出ない        
（16）イライラしやすい、うつ気味        

健康状態について（２）
（17）高血圧気味        
（18）腎臓、肺臓器系の問題        
（19）耳鳴りがする        
（20）便秘気味        
（21）太り気味        
（22）頻尿        
（23）手足がむくむ        
（24）糖尿病の気がある        
（25）痔になりやすい        
（26）脱毛症気味        
（27）風邪をひきやすい        
（28）慢性鼻炎        
（29）炎症をおこしやすい        
（30）不眠症の傾向がある        
（31）コレステロールが高い        
（32）甲状腺の問題がある        
（33）体、便などが臭い        

【女性特有の問題（下記列記）】
（34）生理前、生理中、更年期に下記の中にある症状を経験している        

記憶力の低下、腹部・胸部と体中の膨張感と痛み、関節痛、腹痛、体と関節のむくみ、食欲増加、
甘いものへの渇望、喉の乾き、体重の増加、気分の激しい浮き沈み、憂鬱感、短気、倦怠感、
自己嫌悪感、自尊心喪失、感情のコントロールの困難、頭痛、吐き気、便秘、下痢、吹き出物、
不眠症、過度の疲労、体温の急速な変化による寒気と火照り、悲哀感、寝汗、高血圧、物忘れ、
どうき、イライラ、興奮、落ち着いた満足感が感じられない



【男性特有の問題（前立腺関係の問題）】
（35）頻尿、残尿感がある。夜中にトイレに起きる回数が増えた        
（36）機能発揮に困難を感じ始めている。精力減退を感じる        

【毒、食生活など】
（37）歯の治療で銀色の詰め物（アマルガム）を入れた        
（38）工場地帯や化学工場のそばで生活した / している        
（39）アルミ鍋、缶、弁当箱、アルミ箔を使用している / した        
（40）仕事などで重金属の粉や化学ガスを吸った事がある        
（41）インスタント食品やコンビニのお弁当などを利用する        
（42）食生活に気をつけていない        
（43）毎日髪を洗う        
（44）市販のシャンプーを使っている        
（45）母親が、自分を妊娠前と妊娠時に、薬を使用したり、化学物などにさらされた        
（46）母親が、自分を出産する時に、陣痛促進剤を使用した        
【その他、健康上の問題、今までしてきた対処、　　　　薬名などをお書き下さい。】
【＜(32)甲状腺の問題がある＞で「はい」を選択した方は、ご記入ください。】 甲状腺機能亢進症（バセドウ病）、甲状腺機能低下症、橋本病など、
具体的にご記入ください。

このサイトに巡り会ったキッカケ※
紹介者、検索語句、その他の場合は下記に詳細をご記入下さい。
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