お申込フォーム

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お申込フォーム届出SR 別紙様式 (V)-4作成解説セミナー（先着順・各回定員20名）現在、2025年5月、7月開催回のお申込みを受け付けております。ご記入いただいた個人情報は次の目的に使用させていただく場合がありますのでご了承ください。（本セミナーに関するご連絡、当協会の他の講習会等・協会活動のご案内）
区分※	当協会会員・食品保健指導士（参加費33,000円/税込・1人）一般（参加費66,000円/税込・1人）
お申込みされる回※	2025年5月開催回 2025年7月開催回
会社名※
会社名（フリガナ）※	全角カタカナ
所属部署※
お名前※	＊機種依存文字や旧漢字のご使用はお控えください
お名前(フリガナ)※	全角カタカナ
メールアドレス※	＊フリーアドレスは自動返信が届かない場合があります
メールアドレス（確認用）※	念のため、もう一度入力してください。
お電話番号※	例) 03-1234-5678
お振込予定先※	ゆうちょ銀行みずほ銀行＊いずれか選択してください
お振込予定日※	月日会員の方でお支払が各開催回のお支払期限以降になる場合、特記事項欄にその旨ご記入ください。なお、当協会会員以外の方には、お支払期限までにご入金をお願いいたします。
アドバイザリースタッフ申告欄	以下のアドバイザリースタッフ資格の更新単位を希望される場合は選択のうえ、登録番号も併せてご記入下さい。食品保健指導士 NR・サプリメントアドバイザー健康食品管理士　　➡資格の登録番号（NRの方は日本臨床栄養協会会員番号の6桁の数字を記載して下さい）
特記事項	連絡事項等ございましたらご記入ください

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