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受講者氏名※
氏名(フリガナ)※  全角カタカナで入力してください。
性別※        
生年月日※ 西暦年 月 日
年齢※ 歳
血液型※                    
保護者氏名 ※受講者が１８歳未満の方のみ
レッスン希望日※ 西暦年 月 日
ご希望レッスン※
スキーレベル※                
郵便番号※ 例　123-4567
都道府県※
市区町村※
以降の住所と番地※  数値も全角で入力して下さい。
ビル/マンション・アパート名/部屋番号
メールアドレス※
メールアドレス（確認用）※  念のため、もう一度入力してください。
電話番号（自宅） 例　03-1234-5678
携帯番号（当日繋がる番号）※  例 090-1234-5678
取得している国際スキー技術検定メダル                                
取得しているジュニア国際スキー技術検定メダル　                        
取得しているシニア国際スキー技術検定メダル            
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