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受講希望日 西暦年 月 
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血液型                
生年月日 西暦年 月 
年齢
受講時間
子どものスキークラス                
大人のスキークラス                
子どものスノーボードクラス            
大人のスノーボードクラス                
取得しているITメダル          
         
       
取得しているジュニアメダル           
         
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